RESEÑA HISTÓRICA
Se puede decir con toda propiedad que las primeras manifestaciones de lo que hoy conocemos como Registros de la Salud, vienen simultáneamente con la historia del mismo hombre, cuando empezó a dejar grabados jeroglíficos en papiros, templos, tumbas etc., remontándose la historia a la época de los egipcios, griegos y romanos en el año 4500 A.C.
Se han encontrado dibujos grabados en tumbas que representan ciertas cirugías de extremidades y cuello del ser humano; también se han encontrado escritos que describen enfermedades e inclusive la aplicación de ciertos tratamientos y remedios. Se ha tratado de registrar la evolución de los registros médicos dividiéndolos en ocho (8) períodos que son mencionados a continuación:
1.- PERÍODO EGIPCIO:
En el 4.500 A.C., vivió Tot, un egipcio que escribió 36 libros, 6 de los cuales fueron de naturaleza médica. Los reportes de operaciones que datan de la época, 3.000 años antes de Jesucristo, han sido hallados en Egipto. La principal fuente de estos reportes, son papiros médicos y dibujos grabados sobre las puertas de las tumbas, donde se representan circuncisiones y cirugías de las extremidades y el cuello.
Uno de los más valiosos papiros médicos hallados, es conocido con el nombre de Papiro de Edwin Smith (uno de los primeros estudiantes de la lengua egipcia), siendo éste el más viejo de los 6 papiros Egipcios que tratan de artículos médicos.
2.- PERÍODO CLÁSICO:
Apareció Hipócrates, mejor conocido como el Padre de la Medicina. Nació 460 años antes de Jesucristo, en la isla Griega de Cos. Fue el primero en descartar la superstición y practicar la medicina sobre principios científicos. Él fue el autor del Juramento de Hipócrates, el cual es usado por los Médicos. Su sutil observación de la historia, síntomas y signos de la enfermedad hizo de él, el clínico sobresaliente de su tiempo.
3.- PERÍODO GRIEGO Y ROMANO:
En este período surgió un médico griego llamado Galeno quien se hizo famoso por haber curado al Emperador. Se dice que fue el primero en reconocer la verdadera función de las arterias. También se destacó San Jerónimo. Algunas autoridades le acreditan él haber sido el primero en mencionar la palabra Hospital.
4.- PERÍODO BIZANTINO:
El único trabajo en anotaciones y preservación de las historias médicas lo realizaron los concienzudos monjes, quienes copiaban a mano los escritos de Hipócrates, Celso, Galeno y otros médicos antiguos.
5.- PERÍODO JUDÍO:
La principal fuente de la información de la medicina judía fue la Biblia y el Talmud. Los Hebreos fueron los fundadores de la profilaxia.
6.- PERÍODO MAHOMETANO:
Durante este tiempo y en los períodos Bizantinos, judíos y los primeros períodos Medioevales, la calidad de la medicina se deterioró con la declinación de la moral y el estado espiritual del pueblo; por ello muy pocas historias médicas fueron guardadas.
7.- PERÍODO MEDIEVAL:
El Hospital de San Bartolomé en Londres, Inglaterra fue el único Hospital que existió y existe todavía. Es interesante conocer los consecuentes viajes a Roma de Roher, el fundador, a quien se le apareció San Bartolomé en una visión y le dijo que en su nombre fundara una “iglesia”. (En aquellos tiempos, el hospital era comúnmente tomado por una iglesia)
8.- RENACIMIENTO:
Con el renacimiento de la civilización Europea y el reinado de Enrique VIII se mejoran las condiciones del Hospital San Bartolomé y se establecieron reglas para su gobierno. Este hospital se puede decir que fue el primero en establecer lo que hoy en día corresponde a nuestros archivos de Historias Médicas. El secreto de las historias clínicas, así como su importancia, fue reconocido en este período.
Así han venido evolucionando los registros médicos, pasando por el siglo XVII, en el cual se estableció la importancia de dejar asentado novedades médicas y las respectivas instrucciones de los galenos.
EN EL ANTIGUO PERÚ
Según el Traumatólogo Vicente García, se han descrito por lo menos 10 mil cráneos con trépanos en todo el mundo, siendo los más conocidos los de Perú, aunque hayan también de otras culturas como en Inglaterra, en Alemania, en España, en el Cáucaso (entre Europa del este y Asia Occidental), en Argelia, incluso en Nueva Guinea, todos sitios muy distantes entre sí; sin embargo, coincidían con técnicas (aún desconocidas) que generaban orificios en el cráneo muy similares entre sí.
Los primitivos cirujanos de la costa del Perú (Cultura Paracas) practicaron hace más de 1000 años (aprox. Siglo V d.C.) operaciones casi imposibles sobre las cabezas de los mutilados en la batalla, heridas que hoy en día, en un alto porcentaje, provocarían la muerte; y que en cambio, fueron sanadas con éxitos hace más de 10 siglos. Aparentemente las técnicas exitosas que usaban incluían orificios circulares obtenidos por fricción, ello debido a que los cráneos encontrados evidenciaban crecimiento óseo alrededor de la zona de craneotomía (trépano).
Las técnicas de estos cirujanos de conocimientos asombrosos se perdieron para siempre; una medicina imposible para un tiempo en que la ciencia estaba todavía en pañales. Todo un misterio que sobrecoge en pleno siglo XXI a los profesionales de la salud.
PROTOMEDICATO PERUANO
En nuestro país, con varios siglos de adelanto, se creó una institución descentralizada que calificaba a los profesionales de la salud y vigilaba su adecuado comportamiento. Estos fueron los llamados Tribunales del Protomedicato. Los historiadores desconocedores del protomedicato creen que en España y sus colonias los cirujanos eran solamente barberos y sangradores.
En América, sin embargo, se cometía la injusticia de exigirse un ominoso certificado de pureza de sangre, para entrar a la universidad y poder obtener los títulos de doctor o cirujano latino, pues no podían admitirse a personas que “avergonzaran” a sus compañeros por pertenecer a castas inferiores (como reza textualmente una pragmática de Felipe III, del siglo XVIII).
MÉDICOS DE ESTAS TIERRAS
Pese a todo, en las colonias españolas de América, y en especial en el Perú, ocurrió algo singular. Los afrodescendientes fueron admitidos para obtener el título de cirujano latino, profesión que casi ningún criollo deseaba (los hijos de íberos puros no deseaban ser cirujanos latinos).
Los únicos blancos fueron los cirujanos españoles adscritos a los batallones militares de ocupación. Para atender la demanda por este tipo de profesionales, el Real Protomedicato de Lima tuvo que admitir a los descendientes africanos como cirujanos latinos.
Por alguna razón, quizá por la innata habilidad manual, se prefirió a los afros para amputar piernas o brazos, drenar panadizos, suturar piel y tejidos desgarrados o practicar necropsias. No se hizo lo mismo con los amerindios o sus mezclados.
HIJO DE ESCLAVIZADO
Pedro de Utrilla ‘El Joven’ fue un cirujano latino graduado en San Marcos, hijo de un esclavo liberto de quien se dice que fue también cirujano (aunque no hay pruebas como sí las hay de ‘El Joven’).
Ejerció su profesión brillantemente, con fama y prestancia. Sus sucesores constituyeron una tradición de cirujanos de esa etnia hasta mediados del siglo XIX. Existe prueba documental de las importantes operaciones y autopsias que realizó De Utrilla en Lima.
Fue el único que se salvó de la diatriba mordaz de Caviedes, quien le compuso un vejamen –texto burlesco que se redactaba para un recién graduado– en el que alabó sus virtudes sin dejar de zaherirlo con maestría:
A una mujer abrió en suma / Por la parte que no cierra / Y una piedra le sacó
Que pesaba libra y media / La mujer no murió, por / Estar de Dios que viviera […]
El ‘Cachorro’, como motejó De Utrilla al poeta, fue un notable cirujano con bien ganado prestigio. Hay que destacar que esto mismo no ocurrió en otros lares. En Norteamérica hubiese sido imposible que un africano ejerciera legalmente la profesión médica.
DR. EUGENIO ESPEJO
El doctor Eugenio Espejo, de nombre “remodelado” para bautizarlo (en realidad Eugenio Francisco Xavier de Santa Cruz y Espejo), fue un sobresaliente hombre –mitificado y desfigurado– que hasta en sus retratos aparece cambiada su apariencia facial.
Fue hijo de un indio quechua de Cajamarca –Luis Chuzigin– y de una esclava liberta –Catalina Aldás– de Quito.
Espejo fue prócer médico y de la libertad de la entonces Capitanía de Quito, primero en el virreinato, del Perú y luego de Nueva Granada.
Vivió en los tiempos de Unanue y aunque no hay evidencia de que se conocieran, ambos postularon los cambios climáticos como factores en la génesis de enfermedades. Murió en prisión por ser un sincero anticolonialista.
PROFUNDIZAR ESTUDIOS
Hay pocos datos concretos sobre los médicos de ascendencia africana. El primero que se encuentra –gracias al gran historiador Guillermo Lohmann Villena– es el doctor Juan Llano Jaraba, quien en 1695 obtuvo la borla doctoral. Era hijo ilegítimo de un noble español y de madre cuarterona (hija de español con mestiza).
El virrey Conde de la Moncloa ordenó al protomedicato dispensarlo del certificado de pureza de sangre por su sobresaliente rendimiento académico. No hay bibliografía sobre él, pero sí evidencia documental de que durante varios años fue protomédico y catedrático. Juan del Valle y Caviedes lo menciona hasta tres veces y en su famosa obra manuscrita “Hazañas de la Ignorancia”, lo atacó en una extenso Romance, diciendo que solicitó a Llano curarle una fiebre terciana y criticó despiadadamente sus recetas.
EL GRAN DÁVALOS
José Manuel Dávalos (1758-1821), hijo de un importante español con una esclava liberta, fue –como Hipólito Unanue– seminarista y cursó latinidad, filosofía y artes. Pasó a San Marcos para cursar la carrera de cirujano latino (la única que podía seguir). Su padre pidió permiso para que viajase a Europa, donde ingresó a la prestigiosa Universidad de Montpellier, Francia, y fue discípulo de prominentes figuras científicas, como Lavoisier.
Se graduó con honores con una tesis sobre las enfermedades vistas en Lima durante su ejercicio. Su tesis, en correcto latín, fue publicada en francés por varias revistas científicas. En Montpellier siguió cursos de botánica médica. De vuelta a Lima fue maltratado por la universidad y recurrió a la Corte Real para revalidar su título francés de doctor.
Al crearse la cátedra de botánica médica se presentó al concurso, pero perdió ante un dibujante (ex soldado raso de un regimiento español sin título académico), protegido de Unanue. Aceptó enseñar gratis mientras durase la ausencia del titular que trabajaba dibujando para una misión botánica.
Cuando Hipólito Unanue intentó ser protomédico, la universidad utilizó a Dávalos para contrarrestarlo. El currículo del doctor era imbatible y la universidad lo nombró provisoriamente. El virrey Abascal, entonces un virtual rey de la América del Sur hispana, colaboró con Unanue para atropellar a la universidad y al doctor Dávalos. Unanue fue nombrado protomédico por decreto virreinal y sin concurso. El único médico peruano alabado por Alexander von Humboldt fue este afroperuano.
CONCEPTOS - ¿QUÉ ES LA HISTORIA CLÍNICA?
Es el elemento clave para el ejercicio profesional del personal sanitario, tanto desde el punto de vista asistencial –pues actúa como recordatorio para el manejo clínico del paciente- como desde el investigador y docente, permitiendo el análisis retrospectivo del quehacer profesional de los profesionales sanitarios.
La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento médico legal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.
USOS
La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.
No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos extra asistenciales de la historia clínica:
a.- Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.
b.- Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
c.- Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
d.- Médico-legal:
Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado
Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
· Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontólogico Médico, Normas Internacionales.
· Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médico legal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional.
· Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.
· Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes médico legales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.
El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones:
· Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal
· Defecto de gestión de los servicios clínicos
· Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la administración
· Riesgo médico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
1.- CONFIDENCIALIDAD
El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen de remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad.
El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe una persona.
El problema médico legal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.
2.- SEGURIDAD
Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
3.- DISPONIBILIDAD
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
4.- ÚNICA
La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en la Ley General de Sanidad.
5.- LEGIBLE
Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.
REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA
1.- VERACIDAD
La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.
2.- EXACTA
3.- RIGOR TÉCNICO DE LOS REGISTROS
Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesionales o bien hacia la institución.
4.- COETANEIDAD DE REGISTROS
La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.
5.- COMPLETA
Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.
6.- IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado.
http://historiamedicinaperuana.blogspot.com/
http://historiamedicinaperuana.blogspot.com/2009/04/trepanaciones-craneanas-en-el-peru.html
http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm
