HISTORIA
HERODOTO narra el hecho histórico de una primera amputación y posterior tratamiento protésico, llevada a cabo por el soldado persa HEGISTRATUS, que se amputa a sí mismo un pie para liberarse de los grilletes y, más tarde, se confecciona en madera su miembro amputado. Pero quizá la prótesis más antigua que ha llegado hasta nosotros fue la encontrada en Capua, en 1858, y que construida con hierro y madera, se supone fue fabricada alrededor del año 300 antes de Cristo.
Son especialmente los armeros y herradores los que durante el siglo XIV fabrican prótesis para los caballeros. Así, la llamada Mano de Alt-Ruppin, en hierro, encontrada en 1863 en el río Rhin y que, dotada de un pulgar rígido, permite flexionar los restantes dedos, por pares, sobre la palma.
Si bien HIPÓCRATES establece los puntos esenciales para toda amputación, como la ligadura del muñón, durante la Edad Media estas indicaciones son olvidadas y la hemostasia en los amputados se logra por machacamiento del muñón o por introducción del mismo en aceite hirviendo. AMBROSIO PARÉ reintroduce el empleo de las ligaduras, enfatiza la importancia de extirpar todo tejido muerto y en su tratado “Arcabuces y otras armas de fuego” (1522 ó 1554?) describe el síndrome de post amputación, estableciendo las diferencias del dolor antes y después de la amputación con el dolor psicogénico. Las técnicas de las ligaduras serán perfeccionadas por MOREL que al especificar el empleo del torniquete cambiará el futuro de los amputados y elevará considerablemente su índice de supervivencia. Y el mismo PARÉ diseñaría prótesis, siendo uno de sus modelos el primero que se conoce en la historia
de la medicina para amputaciones de muslo.
VERDUIN (1696) ideó la primera prótesis con articulación libre de rodilla, y JAMES POTT, en 1800, empezaría la construcción de prótesis de madera, contra la opinión general de fabricarlas en hierro, por lo que su peso impedía toda función eficaz. POTT añadió a sus prótesis de madera, articulaciones de rodilla en acero y un pie articulado provisto de tendones que efectuaban una elevación dorsal del mismo al flexionar la rodilla (esta prótesis fue utilizada y divulgada por el marqués de Anglesea, por lo que se la conoce como la «pierna Anglesea»).
La aparición de la anestesia mejoró considerablemente la técnica de la amputación.
Durante la Primera Guerra Mundial, el gran número de amputados apenas estimuló el desarrollo de nuevas prótesis y quizás el único avance fue el llegar a conocer la necesidad de una buena adaptación y alineamiento de la prótesis para conseguir su máxima eficacia.
La Segunda Guerra Mundial supuso el nacimiento y desarrollo de las técnicas de rehabilitación del amputado y, la implantación de leyes de seguridad social en muchos países, incrementó la posibilidad de obtener y utilizar permanentemente una prótesis en buenas condiciones. Ello ha motivado el interés industrial por la construcción de prótesis y la aparición de nuevos adelantos protésicos como los encajes de succión y los mecanismos hidráulicos, neumáticos y eléctricos.
INTRODUCCIÓN
La amputación es un tipo de intervención que se realiza hace siglos con el objetivo de reducir la invalidez, eliminar extremidades inútiles y salvar vidas.
Se reconoce actualmente que el tratamiento de la persona amputada abarca no solo la cirugía, sino también la restauración de la función y el ajuste de un miembro artificial.
El tratamiento global del amputado debe considerarse como un proceso dinámico continuo, que comienza en el momento de la lesión y continua hasta que el paciente ha alcanzado la máxima utilidad de su prótesis y es capaz de realizar las actividades esenciales de la vida diaria y de ocupar un empleo-
Se sabe que las amputaciones de miembros inferiores son 7 u 8 veces más frecuentes que las de miembro superior. La fisioterapia interviene de manera activa durante el entrenamiento de estos pacientes amputados de extremidades inferiores para su rehabilitación.
CONCEPTOS
Amputación:
La palabra amputación viene del latín amputatio que significa separación de un miembro o parte del mismo, de una parte saliente del cuerno
Es el corte y separación de una extremidad del cuerpo mediante traumatismo (también llamado avulsión) o cirugía. Se distingue entre:
1. Amputación de partes blandas (p. ej., amputación de mamas)-
2. Amputación de extremidades (p. ej., muslo).
La amputación de miembro inferior puede ser unilateral o bilateral. Si la amputación se realiza en una articulación, se denomina “exarticulación o desarticulación”.
Después de una amputación, prácticamente el 100% de las personas experimenta la sensación de miembro fantasma, que suele describir como la percepción de que el miembro amputado todavía está presente.
Muñón: Porción de un miembro amputado, comprendida entre la superficie de sección y la articulación próxima. La forma ideal del muñón es cónica.
Prótesis: Es una extensión artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo que falta, el principal objetivo de una prótesis es sustituir una parte del cuerpo que haya sido perdida por una amputación, además se suele utilizar con fines estéticos.
LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE LA AMPUTACION DE MIEMBRO INFERIOR:
- Trastornos de la circulación sanguínea p. ej., arteriosclerosis, diabetes mellitus, ulcus cruris (ulcera indolente varicosa de la pierna), obstrucción de las arterias (p. ej., “pierna de fumador”)-
- Traumatismos (p. ej., avulsión, sección, explosión, aplastamiento)-
- Herida causada por arma de fuego-
- Pseudoartrosis infectada-
- Quemaduras-
- Congelaciones-
- Enfermedades cancerosas-
- Infecciones (p. ej., gangrena gaseosa, tuberculosis)-
- Inflamaciones (p. ej., osteomielitis)-
- Deformidades congénitas graves
TIPOS DE AMPUTACION DE MIEMBRO INFERIOR
Se reconocen los siguientes tipos de amputación en los miembros inferiores:
Amputación de dedos
Amputación parcial de pie (Chopart, Lisfranc)
Desarticulación del tobillo (Syme, Pyrogoff)
Amputación debajo de la rodilla (transtibial)
Amputación en la rodilla (desarticulación de la rodilla)
Amputación arriba de la rodilla (transfemoral)
Rotación de Van-ness (Rotación del pie y reimplantación de forma que la articulación del tobillo se utiliza como rodilla.)
Desarticulación de la cadera
Amputación en la pelvis
EVALUACION DEL PACIENTE AMPUTADO
La evaluación de las personas con amputaciones supone mucho más que limitarse a elegir un sustituto para la parte del cuerpo perdida, es preciso valorar el estado de salud general del paciente.
1-Como llega el paciente a la consulta.
2-Síntomas objetivos
a) Tipo de cicatriz: el tipo de cicatriz ideal es transversa media-
b) Forma del muñón: Cónico, .Puntiagudo, Globuloso, Deforme, Rectangular-
c) Niveles de Amputación:
-1/3 superior
-1/3 medio
-1/3 inferior
- Desarticulado
3- Síntomas subjetivos: Son todos aquellos que el paciente refiere (Puntos dolorosos, sensaciones fantasmas, calambre, Hormigueo…)
4) Sensibilidad: Respuesta fisiológica del organismo a los diferentes estímulos-
5) Valoración Articular: Se prueba de forma pasiva, llevando el segmento hasta su máximo desplazamiento del arco articular-
6) Valoración Muscular: Veremos si el paciente realiza los movimientos venciendo máxima, moderada o mínima resistencia, o si lo realiza libremente-
7) Examen pre-protésico: Se le realiza al paciente unilateral. Observamos lo que es capaz de realizar sin su prótesis rehabilitadora dentro de las paralelas-
8) Examen Protésico o Ambulatorio: El paciente ya posee su prótesis y es llevado a las paralelas, observamos si presenta buena postura, estabilidad y equilibrio.
9) Pautas de tratamiento- Esta se determinara según lo que arroje el examen físico.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
En la práctica diaria, ha resultado útil dividir el programa de rehabilitación de los pacientes amputados en cuatros fases:
1-Fase pre quirúrgica o pre-operatorio
2-Fase quirúrgica-
3-Tratamiento pre-protésico
4-Tratamiento protésico
1- Fase pre quirúrgica o pre-operatorio
En condiciones ideales, el tratamiento de rehabilitación comienza antes de la amputación real.
Profilaxis de Neumonía
- Terapia respiratoria
- Frecuentes cambios de Postura
Profilaxis de la trombosis
- Vendaje de las piernas / medias anti embolia
- Isometría
- Series de movimiento de forma intermitente
-Estimulación de la circulación sanguínea
-Series de movimiento de forma intermitente
Movilización
- Tratamiento de las contracturas
- Estiramientos musculares: flexores de la cadera, aductores de la cadera
- Movimiento activo
- Movimiento asistido
- Movimiento pasivo
Estabilización
- Fortalecimiento de la extremidad inferior
- Fortalecimiento del tronco
- Fortalecimiento de la extremidad superior
Preparación para la reeducación de la marcha
- Aprender a andar con prótesis pre amputación (medio de ayuda: espejo)
Aprendizaje del uso
- Ejercicios de caída
- Conocimiento de la prótesis
2 -Fase quirúrgica
Es importante tener en cuenta por parte del cirujano, que el nivel de amputación sea el adecuado para cada tipo de paciente y que ese muñón quede con las condiciones para que se pueda realizar una correcta rehabilitación.
3 -Tratamiento rehabilitador en la etapa pre-protésica:
Si el entrenamiento no se inicia antes de la cirugía, debe realizarse tan pronto como sea posible después de la operación. Los objetivos en esta etapa son conseguir una independencia funcional respecto a los auto cuidados y la movilidad sin una prótesis, así como preparar al paciente y a su miembro residual para el uso de la prótesis.
Esta preparación se logra mediante:
- Aprendizaje de la realización del vendaje del miembro residual para conseguir y dar la forma deseada al muñón.
- Ejercicios fortalecedores del muñón-
- Ejercicios para ampliar y conservar arco articular-
- Golpeteo del muñón en saco de arena
- Mecanoterapia: Mesa de poleoterapia-
- Ejercicios en el colchón para fortalecimiento de cuello, tronco y miembros superiores; desarrollo del equilibrio y de independización-
- Ambulación: Corrección postural frente al espejo, training de marcha entre paralelas, entrenamiento de la marcha con banquillos, muletas y otros aditamentos utilizados para la marcha dentro y fuera de paralelas, cuclillas con miembro indemne y entrenamiento del equilibrio-
-Medicina física si lo requiere
-Se puede dar masaje suave en el miembro residual distal para evitar adherencias cicatriciales y proporcionar aferencias táctiles y desensibilización ante el dolor.
4-Desarrollo de la etapa protésica:
Cuando el paciente ha alcanzado buena fuerza muscular, buena configuración del muñón y no presenta complicaciones pasamos a la etapa protésica-
Una vez que el paciente ha recibido la prótesis, necesitará nuevo entrenamiento para aprender a funcionar adecuadamente con el aparato.
En los pacientes que han sido sometidos a una amputación de la extremidad inferior, el enfoque se dirige a conseguir un patrón de marcha suave y simétrica, para lograr el máximo rendimiento energético y el mejor aspecto estético.
Una vez conseguida la adaptación de la prótesis y realizado el entrenamiento del paciente, el resultado funcional suele ser bueno-
Primera fase:
• Aprender a colocarse y quitarse correctamente la prótesis con instrucciones para aumentar progresivamente la tolerancia a su uso.
• Intensificar los ejercicios de equilibrio sobre las prótesis antes de intentar cualquier tipo de marcha (permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prótesis y mantener el equilibrio)
• Patrones estáticos de la marcha y postura (utilizar el muñón para mover la prótesis y establecer un patrón de marcha)
• Corrección postural frente al espejo-
• Balanceo laterales y antero posteriores-
• Adiestrar en las distribuciones del peso del cuerpo sobre ambos miembros inferiores.
Segunda fase:
• Patrones dinámicos de la marcha y posturas entre paralelas-
• Entrenamiento de la marcha entre paralelas con prótesis rehabilitadora-
• Corregir postura frente al espejo-
• Adiestrar en el uso de ayuda ortopédica para la marcha. (Utilización y destreza en el manejo de bastones)
• Corregir fases de la marcha.
Tercera fase:
• Patrones dinámicos de la marcha y postura fuera de las paralelas, en planos irregulares. (Marcha en zigzag, marcha lateral, marcha sobre huellas...)-
• Training de marcha por terrenos planos con incremento progresivo de distancia-
• Disminuir paulatinamente el uso de ayuda ortopédica para la marcha.
Cuarta fase:
• Patrones dinámicos de la marcha y postura de las paralelas por terrenos irregulares.
• Marcha por terrenos irregulares (Marcha con braceo, marcha con obstáculos, elevación y descenso de escaleras….)
• Subir y bajar escalones y planos inclinados-
• Adiestrar en la incorporación desde el piso (caídas) primero en colchón y después en césped.
EJEMPLOS DE EJERCICIOS PARA EL ADIESTRAMIENTO PROTÉSICO
Tanto en amputados unilaterales, como dobles, y aparte de las actividades específicas que cada caso dicte, pueden desarrollarse estos ejercicios, la mayoría se ejecutan entre las paralelas, frente al espejo.
1. Entre las paralelas. Apoyo alternado en cada extremidad. Ir reduciendo la ayuda de las manos hasta anularlas.
2. Entre las paralelas. Flexiones de tronco hacia adelante y extensiones lentas del mismo.
3. Sentarse y levantarse de una silla.
4. Elevar la pelvis de uno y otro lado, despegando el pie correspondiente del suelo.
5. De pie. Flexionar alternativamente la prótesis y el lado sano por la cadera y rodilla.
6. De pie, brazos a los lados. Flexoextensión de cuello al máximo mientras el resto del cuerpo permanece en descanso.
7. De pie. Pies separados 5 cm., inclinarse hacia delante sobre el eje de los tobillos.
8. De pie, pie sano adelantado, peso descargado sobre prótesis atrasada. Hacer que la prótesis se flexione suavemente por la rodilla y se adelante con el mínimo esfuerzo del muñón.
9. De pie. Prótesis adelantada, peso descargado sobre la extremidad indemne. Transferir el peso sobre la prótesis y adelantar el pie sano (si es necesario, podrá asistirse con las manos sobre las paralelas).
10. De pie. Apoyo total sobre la prótesis. Elevar la pelvis indemne.
11. Andar de lado con pequeños pasos flexionando ligeramente la prótesis.
12. De pie, pies separados 5 cm. Peso sobre el lado indemne. Elevar la prótesis flexionando la cadera: hacer lo mismo con la pierna sana, mientras el peso corporal se descarga sobre la prótesis.
13. Marcha de espaldas. Cuando el pie protésico se coloca detrás de la rodilla ésta queda bien bloqueada, pero cuando el pie retrasado es el sano, la rodilla protésica puede claudicar.
14. Agacharse y elevarse (sobre la extremidad indemne).
15. Aprender a tirarse sobre la colchoneta, de frente, de lado y de espaldas.
16. De pie. Oscilar hacia los lados hasta perder el equilibrio, apoyándose sobre la prótesis..., girar entonces el cuerpo 90º y adelantar el pie sano (el giro se hace sobre la prótesis).
17. De pie. Separación de los pies dos pulgadas. Elevar el pie protésico y cruzarlo por delante de la pierna sana. Hacer lo mismo con la extremidad indemne por delante de la prótesis.
18. Seguir una línea sobre el suelo.
19. Pasar obstáculos sobre el suelo (tirando con rapidez de la prótesis hacia atrás inmediatamente antes de flexionar la cadera, se obtiene una flexión más intensa que sirve para salvar los obstáculos).
20. Andar sobre un plano inclinado (de lado, con la prótesis sobre la parte baja del plano).
DEFECTOS DE MARCHA DURANTE EL EMPLEO DE PRÓTESIS DE EXTREMIDAD INFERIOR
El amputado de extremidades inferiores viene a presentar ciertas dificultades en su marcha que el rehabilitador no debe olvidar desde el momento en que le van a plantear problemas rehabilitativos con bastante frecuencia.
En general, entres otras dichas dificultades suelen ser ordinariamente las siguientes:
1. Falta de la musculatura del tobillo.
2. Falta de gastronemio.
3. Falta de transmisión de peso por la tibia en amputados por debajo de la rodilla-
4. Cuando el peso cae sobre la prótesis, los abductores de cadera de ese lado entran en acción paca equilibrar la pelvis.
5. Extensores de cadera.
6. Miedo a la caída lateral
7. Marcha rápida
1. PIE
a. Rotación del pie. Interna o externa. Si la amputación es por encima de la rodilla, puede deberse a tensión muscular por un eje mal adaptado. En otro caso, se deberá a un mal alineamiento protésico.
b. Falta de simetría en la longitud de los pasos. Por mal desarrollo del equilibrio y sensación de inestabilidad, escaso entrenamiento fisioterápico, debilidad muscular dolor, mal alineamiento de la prótesis, contracturas en flexión del muñón.
c. Aumento de la base de sustentación. Suele ser natural en niños y amputados dobles. En otro caso se deberá a un mal alineamiento protésico.
d. Elevación excesiva del talón sobre el suelo por poca resistencia en la articulación de la rodilla. (Por debilidad de los flexoextensores de rodilla)
e. Marcha de puntillas sobre la pierna indemne como resultado de: prótesis muy larga, excesiva acción de pistón en la fase de pendulación, miedo a tropezar la prótesis e intento de aumento de la velocidad de marcha.
2. RODILLA
a. Hiperextensión brusca de rodilla durante la fase de balanceo y antes de llegar el talón al suelo como resultado de un eje de rodilla demasiado libre.
3. CADERA
a. Marcha en abducción. La prótesis se coloca en abducción durante la fase de apoyo por molestia o dolor. La abducción de la prótesis durante la fase de avance puede ser debido a: inseguridad en la marcha por miedo a un fallo de la articulación de la rodilla, por debilidad del glúteo medio del lado sano, por lo que la pelvis desciende en el lado de la amputación y la prótesis «parece más larga», por contractura intensa de abductores de cadera en el lado de la amputación.
b. Marcha en circunducción como resultado de una debilidad de flexores de cadera o molestia en parte anterior de cadera en amputaciones por encima de la rodilla.
4. TRONCO
a. Inclinación lateral del tronco hacia el lado de la prótesis al apoyarse en la misma. Puede ser debido a una contractura de abductores de cadera, por dolor, por escaso desarrollo muscular del muñón, por mal alineamiento o defecto en la longitud de la prótesis.
b. Flexión de tronco excesiva durante la bipedestación o lordosis debido a contractura de flexores de cadera.
5. BRAZOS
a. Braceo desigual. El brazo del lado sano permanece muy cerca de la cadera y el del lado de la amputación bracea demasiado. Este fenómeno es natural en amputaciones por encima de la rodilla y desarticulaciones de cadera (salvo si es muy exagerado). Puede producirse por un muñón doloroso, en cuyo caso también se acompaña de inclinación lateral del tronco.
b. Acción de pistón exagerada del muñón, cuando el encaje es demasiado holgado o inadecuada suspensión de la prótesis.
COMPLICACIONES EN LA AMPUTACIÓN
Con independencia de las complicaciones directas por una técnica quirúrgica deficientemente elegida o practicada, o las complicaciones generales que la intervención puede suponer en algunos paciente dadas sus condiciones, el muñón puede presentar alteraciones físicas o funcionales que supongan una complicación para la ulterior rehabilitación del paciente.
• La degeneración del muñón se presenta —con muy diverso grado— en todos los casos. Pueden observarse alteraciones degenerativas en los músculos o fragmentos musculares residuales, sobre todo atrofia de fibras musculares acompañadas de proliferación de núcleos, miolisis, desintegración e infiltración grasa. Estos trastornos se originan por los daños anatómicos durante la intervención quirúrgica, la cicatrización y las atrofias por denervación. La contracción vascular refleja también influye en la atrofia. También suele ser característica la aparición de miofibrillas anulares alrededor de las fibras musculares (APATENKO). La atrofia progresiva puede hacer inútiles los encajes de las prótesis, los cuales es necesario modificar o rellenar de forma constante. Las técnicas mioplásticas para la amputación disminuyen considerablemente este peligro.
• Las contracturas musculares como complicación, con características de unos malos cuidados del muñón. Muchas veces su presentación supondrá el fracaso absoluto de todas las posibilidades protésicas. Suelen evitarse si el paciente de forma muy precoz ha sido sometido a cuidados posturales y cinesiterápicos específicos.
• Los trastornos circulatorios del muñón se presentan como consecuencia de enfermedad vascular periférica, mala adaptación de la prótesis, presiones mantenidas, ulceraciones y dermatitis congestivas o mala higiene. El tratamiento será causal, no olvidándose la práctica de ejercicios activos por parte del paciente.
• Los trastornos dérmicos pueden constituir un peligroso «handicap» para el empleo de prótesis, por que el diagnóstico y tratamiento de estas afecciones debe ser muy precoz. Son frecuentes los edemas, dermatitis de contacto (por sustancias tipo goma, plásticos, lacas, resinas, etc.), quistes epidermoides, piodermias (foliculitis y forunculosis), infección por hongos, dermatitis intertriginosa, úlceras crónicas, hiperplasia verrugosa, tumores y casos especiales de acné, dermatitis seborreica, eczema y psoriasis. Se practicará una higiene acentuada empleando jabones con hexaclorofeno. Conviene efectuar este lavado por la noche sin olvidar la limpieza diaria del encaje protésico. Tampoco se olvidará la vigilancia de las presiones sobre el muñón.
• Los síndromes dolorosos pueden ser una de las peores complicaciones del amputado, desde el momento en que su presentación altera considerablemente las capacidades rehabilitativas físicas y psicológicas del enfermo. El lumbago que se presenta en algunos amputados unilaterales de extremidad inferior no constituye complicación grave desde el momento en que no suele aparecer durante la marcha, sino en la bipedestación estática algo prolongada (LAMMERS). Por lo general, es motivado por alteraciones vertebrales debidas al empleo de una prótesis corta. En ocasiones, el dolor fantasma o el miembro fantasma doloroso es una complicación casi absolutamente incapacitante, pudiéndose presentar en cualquier extremidad amputada.
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LOS AMPUTADOS
(Según RusK) (Para amputados de extremidades inferiores).
Grupo I
Restablecimiento completo, equivalente a la normalidad. Puede desarrollarse el trabajo anterior sin limitaciones, así como los deportes y la vida social tan normalmente como antes de la amputación.
Grupo II
Restablecimiento parcial. La capacidad funcional es completa, pero no hará trabajos pesados. Puede bailar y caminar menos tiempo. No puede participar en algunas actividades como el tenis o el golf.
Grupo III
Independencia general completa. Actividades generales normales. Empleo que no exija permanecer mucho tiempo de pie ni caminar. No pueden bailar, transportar cosas pesadas ni andar mucho. Pueden ser independientes y vivir con la familia. Necesitan cambios frecuentes en los encales protésicos.
Grupo IV
Autonomía limitada. Se sienten mejor sin prótesis. Necesitan cierta ayuda ajena para las escaleras y salidas a la calle. Pueden viajar.
Grupo V
Prótesis estética. No pueden satisfacer sus necesidades personales.
Grupo VI
Prótesis impracticable. Hay que entrenarle para que se independice en la silla de ruedas.
CONCLUSIÓN
Una de las metas principales para los amputados de miembros inferiores será aprender a caminar de nuevo. Este dependerá de muchos factores, como su edad, y su nivel de energía, pero probablemente volverá a aprender esta destreza poco después de la cirugía a través de los entrenamientos rehabilitadores.
Durante este período, el paciente va a tener que trabajar con muchos fisioterapeutas. Sus esfuerzos y los de sus terapeutas le ayudarán a aprender a andar de nuevo. Sus terapeutas también le ayudarán a fijarse metas y a preparar un plan de rehabilitación basado en sus necesidades.
TERMINOLOGÍA UTILIZADA.-
POLEOTERAPIA.- La poleo terapia se utiliza como método de reeducación motriz, que no requiere más que una instalación en extremo sencilla ya que se compone casi exclusivamente de cuerdas y poleas. Las posibilidades de montaje que ofrece en todos los planos, ayudan al especialista a realizar rápidamente, con precisión geométrica y poco gasto, la reeducación de movimientos de todas las articulaciones de los miembros y del tronco. El método permite proceder a todos los tipos de movilización activa y pasiva con la mayor delicadez y con perfecta progresividad, por lo tanto la polea y la suspensión son utilizadas conjuntamente puesto que su aplicación hace posible una variada gama de movimientos.
http://rehabilitacion.sld.cu/
http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=545
